1. Vad är typ 1 diabetes? Kan man ha ett normalt blodsocker vid diabetes?
2. Varför har vi socker/glukos i blodet?
3. Vad är socker?
4. Hur får vi i oss socker?
5. Hur mycket socker har vi i blodet?
6. Hur mycket socker kan vi lagra i kroppen?
7. Vad händer när sockerlagren tar slut?
8. Hur fungerar insulin?
9. Insulinnivåer i blodet hos en frisk
10. Insulin sprutas i underhudsfettet
11. Hur mycket är en ENHET insulin?
12. Hur mycket insulin behöver man?
13. Hur fördelar man dosen mellan basinsulin och måltidsinsulin?
14. När på dygnet ska man ge Abasaglar/Lantus/Toujeo?
15. När på dygnet ska man ge Levemir och NPH-insulin
16. När på dygnet ska man ge Tresiba?
17. Hur vet man hur mycket basinsulin man ska ta?
18. Bestäm måltidsdosen genom att mäta blodsocker
19. Bestäm måltidsdosen genom att räkna kolhydrater
20. Hur räknar man ut hur mycket insulin som behövs till en viss mängd kolhydrat?
21. Stämmer det i verkligheten?
22. Hur justerar man måltidsdosen utifrån aktuellt blodsockervärde?
23. Ta inte justeringsdoser för ofta!
24. Måste man äta regelbundet?
25. Alkohol

bilaga kap 9 Fysisk träning, insulin och kolhydrater
Kap 24 Magsjuka

Typ 1-diabetes beror på att bukspottkörteln slutat producera insulin. Behandlingen består i att ge sig insulin på samma sätt som bukspottkörteln normalt skulle ha gjort med målet att hålla blodsockret så jämnt som möjligt.

Ett normalt blodsocker brukar svänga mellan 3,5-8 mmol/l men det är oftast inte möjligt att hålla sig inom det intervallet när man har diabetes. Eftersom låga värden är obehagliga och potentiellt farliga är man i praktiken tvungen att acceptera något högre värden.

Socker är kroppens viktigaste energikälla. De flesta celler i kroppen kan förbränna socker och fett. Hjärnans celler och röda blodkroppar kan inte förbränna fett och är helt beroende av ständig tillgång till socker. Om blodsockret sjunker ner under 1 mmol/l blir man oftast medvetslös och om det närmar sig 0 under en längre tid kan man få allvarliga hjärnskador eller till och med dö.

Den huvudsakliga källan är kolhydrater. Det kan vara stärkelse (bröd, pasta, ris, potatis, rotfrukter, grönsaker, frukt), mjölksocker (mjölk, fil), fruktsocker eller rena sockerarter (söta drycker, honuggodis mm).

Man brukar skilja på snabba och långsamma kolhydrater. Snabba kolhydrater (godis, söt dryck, juice, potatismos) tas upp snabbt från tarmen och leder till en snabb blodsockerstegring medan långsamma kolhydrater ger en långsam blodssockerstegring (fiberrika grönsaker, fullkornsbröd mm).

Äggviteämnen (Protein – kött, fisk, ägg, bönor) kan också omvandlas till socker men det sker i levern och går långsamt. Huvuddelen av det protein vi äter används för att bygga upp kroppens vävnader och omvandlas inte till socker.

Fett kan inte omvandlas till socker utan måste lagras eller förbrännas som fett.

Däremot kan socker ombildas till fett. Alla vet att man kan dricka sig fet på Coca Cola.

En vuxen människa har normalt 5 liter blod och ett blodsocker (P-Glukos) på 5 mmol/l. Det motsvarar inte mer än ungefär 1,5 sockerbit.

Om vi går en snabb promenad förbränner vi detta på 10-15 minuter och borde då rimligtvis ramla ner och dö?

Om man dricker en liter Coca Cola innehåller det ungefär 60 sockerbitar som man tar upp i blodet på 10-15 minuter. Efter att man druckit 1 liter Coca Cola borde man alltså ha ett P-Glukos på 150 mmol/l efter en kvart.

Orsaken till att det inte blir så är att kroppen snabbt kan lagra upp glukos i lever och muskelceller i form av glykogen som sedan återbildas till socker frisättas till blodet när det behövs.

Vi kan bara lagra drygt ett halvt kilo socker. Ungefär 500 g i muskelcellerna. Det sockret används i muskelcellen i samband med arbete. I levern kan vi endast lagra ca 100 g socker i form av glykogen. Det är socker som frisätts från levern som upprätthåller blodsockret och förser hjärnan med bränsle.

I samband med vila förbrukar vi detta sockerlager på 1-3 dygn. Om vi ägnar oss åt fysisk ansträngning räcker det 1-2 timmar.

Orsaken till att vi kan lagra så ilte socker är att det är en ineffektiv lagringsform. Glykogen binder 5 ggr sin egen vikt i vatten. Skulle vi lagra 10 kg socker skulle vi väga 50 kilo mer.

Om vi äter mer än vi kan lagra som glykogen lagras energi huvudsakligen som fett.

Kroppens stora energilager består av fett.

 Om glykogendepåerna tar slut kan de flesta organ öka sin fettförbränning. Undantaget är hjärnan och röda blodkroppar som har ett absolut behov av glukos på ca 130 g per dag. För att tillgodose det behovet kan vi bryta ner protein. Men det är "dyra" molekyler som bygger muskler och ben.
 
För att kunna utnyttja fettsyrorna ombildas dom i levern till sk "ketonkroppar" (sura molekyler) som kan förbrännas i hjärnan. De kallas också svältketoner och är ett försvar mot svält. I samband med diabetes typ 1 med insulinbrist kan det bildas livshotande mycket ketonkroppar (sk ketoacidos).

Blodsockerhalten regleras huvudsakligen av insulin. Om blodsockret stiger frisätter bukspottkörteln insulin. Insulinet kommer ut i blodet och når kroppens alla vävnader och celler. Det binder till speciella receptorer på cellytan som gör att cellerna aktivt tar upp glukos från blodet så att det kan förbrännas eller lagras. På så sätt sjunker blodsockerhalten och lagren av glykogen och fett byggs upp.

Insulin behövs alltså för att vi ska kunna tillgodogöra oss energin i sockret. Antingen för att lagra det som glykogen eller fett eller förbränna det.

När blodsockerhalten sjunker minskar bukspottkörteln sin insulinproduktion och frisätter istället glukagon som har motsatt effekt och leder till att glukos frisätts från levern till blodbanan.

För en patient som äter 3 ggr på ett dygn (kl 6,12 och 18) ser insulinbehovet och insulinnivåerna i blodet ungefär ut så här över dygnet:

Under natten är vi fastande och vi har låga insulinnivåer som bara bromsar frisättningen av glukos från levern. När vi äter en kolhydratrik frukost stiger insulinnivåerna 4-5 ggr under 2-4 timmar så att vi kan lagra upp det socker som tillförts från födan. Vid 10-11-tiden går vi åter in i en fastefas där vi har en låg basnivå med insulin som reglerar frisättningen osv.

Om man har diabetes måste man i så hög grad som möjligt ge insulin på samma sätt som bukspottskörteln normalt skulle ha gjort.

Insulin är ett komplicerat protein (äggviteämne) som består av inte mindre än 778 atomer. Om man äter eller dricker insulin bryts det ner i magtarmkanalen och kan inte tas upp och ha effekt i kroppen. Man måste därför ge insulin med hjälp av sprutor.

Insulin sprutas inte direkt i blodet utan in i underhudsfettet (subkutant). Det tar därför en stund innan det når blodbanan och har effekt på blodsockret. Det har man utnyttjat. Vissa insuliner når blodbanan ganska fort (direktverkande måltidsinsuliner) medan andra kan ligga kvar en lång tid som en depå i underhudsfettet.  Det har man uppnått genom små ändringar i insulinmolekylens sammansättning. Vi delar in insulinerna i olika grupper beroende på hur snabbt effekten sätter in och hur länge den sitter i.

MÅLTIDSINSULIN (direktverkande insulin)
Direktverkande insulin (Apidra, FiAsp, Humalog, Lispro och Novorapid) når blodet efter ung 15 minuter och har effekt i 3-4 timmar  (Fiasp 6-10 min snabbare). Effekten av insulinet stämmer ganska väl med det insulinbehov vi har i samband med en måltid. Det ges alltså innan måltiden för att kroppen ska kunna ta tillvara de kolhydrater vi äter och förhindra att blodsockret stiger. Det kallas därför för måltidsinsulin. Ju mer kolhydrater man äter till måltiden ju mer insulin ska man ta. Om blodsockret ligger på 6 före måltiden och bara stiger lite grann (6-10) efter 1-2 timmar har man tagit en lagom dos. Får man ett lågt blodsocker har dosen varit för stor och får man ett högt blodsocker har dosen varit för liten.

BASINSULIN
Det finns flera olika basinsuliner med olika lång verkningsgrad (se kurvor nedan). Basinsulinets främsta uppgift är att bromsa frisättningen av glukos från levern under den tid vi inte äter.

• Abasaglar/Lantus tas upp långsamt och har effekt under ca 24 timmar. Dock är effekten störst de först 12 timmarna och avtar sedan långsamt. De flesta patienterna tar Lantus en gång om dagen men vissa behöver ta det två gånger om dagen för att det ska räcka 24 timmar.
• Toujeo är samma som Abasaglar/Lantus men i koncetrationen 300 E/m istället för 100E/ml vilket ger det en något långsammare upptag, längre duration och plattare profil (se nedan)
• Levemir är ett liknande insulin men har en kortare verkningstid och behöver hos de flesta ges 2 gånger per dag.
• NPH-Insulin (Humulin NPH, Insuman Basal och Insulatard) har ytterligare kortare verkningstid och behöver nästan alltid tas 2 gånger per dag. De har också en ganska uttalad topp mellan 4-10 timmar.
• Tresiba är ett insulin som har effekt upp emot 3 dygn. Trots det ger man det varje dag. Man bygger upp en nästan helt jämn koncentration i blodet under tre dagar. Om man ändrar dosen har det inte full effekt förr än efter 3 dygn.

Om man tar en lagom dos med basinsulin har man ett bra värde på morgonen och jämnt över dagen före måltiderna.


ANDRA INSULINER
Actrapid, Humulin Regular och Insuman Rapid. Det räknas också som måltidsinsuliner men har en långsammare effektkurva. Delvis kommer toppen senare, delvis har dom en längre verkningstid totalt. De användes mycket förr och man tog det då som måltidsinsulin en halvtimme före måltiden. De här insulinerna kan användas i specialfall (vid störd magsäckstömning eller om man vill ha en längre effekt av olika skäl).

Blandinsulin (Humalog mix 25, Humalog Mix 50 och Novomix 30). Det rör sig alltid om en blandning mellan Direktverkande insulin och NPH-insulin. Siffran anger hur många procent direktverkande insulin det innehåller. De här insulinerna ger inte samma utrymme till dosändringar. Oftast har man en fast dosering 1-2-3 ggr per dag och får sedan anpassa sitt matintag till den dos man tar.

Insulin mäts i enheter (E). Det är ett mått på vilken blodsockersänkande effekt dosen har. 2 E Abasaglar/Lantus sänker alltså blodsockret lika mycket som 2 E Apidra/Humalog/Novorapid. Skillnaden är att det dröjer 24 timmar om man sprutar Abasaglar/Lantus och 4 timmar om man sprutar Apidra/Humalog/Novorapid

Det är väldigt individuellt. Olika människor är olika känsliga för insulin. Det kan variera från 10 E per dag till över 100 E. Oftast behöver man ca 0,5-1 E per kg kroppsvikt och dygn. Under puberteten eller under graviditet ofta mycket mer. Äter man mycket kolhydrater behöver man ofta mer.

En person som väger 70 kg behöver alltså vanligen totalt ca 50 E insulin per dag
.

Man brukar som en tumregel säga att man ska sträva efter att minst 40-50% (ofta upp emot 70%) ska vara basinsulin. Det varierar mycket från person till person, hur ofta man äter och vad man äter.

En person som äter mycket kolhydrater behöver som regel procentuellt ganska mycket måltidsinsulin medan en person som procentuellt äter lite kolhydrater mindre måltidsinsulin.

De flesta patienter klarar sig med att ge Abasaglar/Lantus en gång per dygn. Det ska ges på ungefär samma tid varje dag. Det kan ges på morgonen, på lunchen, på em eller till natten. Man får pröva sig fram. Om det verkar som basinsulinet inte räcker hela dygnet får man dela upp det i två doser. Det bör då tas med ca 12 timmars mellanrum.

De bör oftast ges i 2-dos. När det gäller NPH-insulin oftast till lunch och till natten (med största delen till natten). När det gäller Levemir får man pröva sig fram med dostillfällen och fördelning av doser.

Tresiba kan ges när som helst under dagen och man kan okså skifta tid från dag till dag utan att det påverkar den platta effektkurvan. Om man vill på morgonen en dag och på kvällen nästa dag.

I teorin är basinsulinets uppgift att hålla blodsockret på en jämn nivå oavsett om man äter eller inte. Det finns lite olika sätt att värdera vad som är en lämplig basdos:

• Teoretiskt sett kan man fasta en dag (bara dricka vatten). Man ger sig då sin basdos som vanligt men hoppar över måltider och måltidsinsulin. Om blodsockret då ligger jämnt under dygnet har man troligen en ganska lagom basdos. I praktiken börjar oftast sockret att falla sent på dagen.
• Man kan kontrollera blodsocker före varje måltid under dagen och till natten när man går och lägger sig. Blodsockret bör då ligga jämnt (varken stiga eller sjunka) mellan 4-8 mmol/l (idealiskt).
• Ofta tittar man på P-Glukos-värdet på kvällen och jämför det med värdet på morgonen. Sjunker man mycket under natten har man troligtvis för mycket basinsulin under natten. Stiger man i blodsocker under natten har man en för liten dos.
• Om man har ett väldigt svängigt blodsocker som man måste jaga med extra doser med måltidsinsulin (man är hög före måltiderna) eller får ge extra snabbinsulin mellan måltiderna har man troligen för lite basinsulin.
• Om blodsockret tenderar att stiga inför man ska ge sig sin basinsulindos talar det för att den inte räcker ända fram. Om man har Lantus i endos kanske man måste dela upp den i två doser. Om man har Levemir eller NPH i 2-dos måste man höja den tidigare basdosen.

Ett sätt att lära sig det är att mäta blodsocker före och efter en måltid. Vi tar exemplet att frukosten består av en tallrik fil med müsli, en skiva bröd och kaffe. Då mäter man blodsockret före frukost, tar sin insulindos och jämför det med värdet 1-2 timmar efter frukost. Om blodsockret sjunker har man tagit för mycket insulin och om det stiger har man tagit för lite.

Man lär sig alltså så småningom ungefär hur mycket insulin man ska ta till olika måltider. Om man lärt sig hur mycket en smörgås kräver så behöver man dubbelt så mycket till två smörgåsar.

Vissa patienter räknar hur många gram kolhydrat en måltid innehåller och bestämmer sig därefter för vilken måltidsdos dom ska ta. För att slippa väga maten kan man använda sig av en kolhydrattabell (se bilaga kap 8 Kolhydratlistan)

EXEMPEL:

• En frukost som består av 2 dl fil, 1 dl müsli och en smörgås innehåller alltså 10+30+20 = 60 g kolhydrat.
• En middag med tre små potatisar 2 dl mjölk och en knäckemacka innehåller 30+10+10 = 50 g kolhydrat.

Man måste bestämma sin kolhydratkvot dvs hur mycket kolhydrater tar 1 E insulin hand om.

Tyvärr kan det variera lite från dag till dag och på olika tider på dygnet men man kan skaffa sig ett UNGEFÄRLIGT mått och sen testa det och se om det stämmer i verkligheten.
500-regeln som innebär att man tar siffran 500 och delar med din totala dygnsdos insulin (måltidsdoser plus basdoser under ett dygn).

EXEMPEL

Du brukar ta ca 50 E insulin på dygnet (totala mängden basinsulin och måltidsinsulin). Enligt 500-regeln så tar du siffran 500 och delar med dygnsdosen 50
 

 500/50=10

Det betyder att 1 E insulin tar hand om ca 10 g kolhydrat.

I exemplet i förra punkten bör man alltså ta 6 E till frukost (60 g kolhydrat) och 5 E till huvudmålet (50 g kolhydrat).

Ofta räknar man ett något större insulinbehov till frukost. Lämpligt är då att räkna med siffran 350. TIl exempel blir då kolhydratkvoten til frukost istället:
 

350/50=7

Det betyder att 1 E insulin tar hand om 7 g kolhydrat till frukost.

Beräkningen är på inget sätt exakt utan måste kontrolleras med hjälp av egna experiment med olika doser till olika mängd kolhydrat.

Tyvärr så gör det inte det. Det finns många andra saker som påverkar insulinbehovet: Hur stor basdos man tagit, stress, fysisk aktivitet, mens, rekyler från låga värden mm mm…

När man uppskattat hur mycket kolhydrater som ligger på tallriken måste man justera för faktorerna ovan.

När man gjort det måste man också ta hänsyn till vilket blodsockervärde man har. Ligger man högt i blodsocker måste man lägga på lite insulin för att justera ner värdet. Ligger man lågt kanske man ska sänka dosen.

Man bör mäta blodsocker minst 4 ggr per dag. Inför varje tillfälle man ska ta insulin och när man går och lägger sig på kvällen.

När man beräknat hur stor insulindos maten kräver och justerat för fysisk aktivitet mm så måste man också justera dosen utifrån vad man har i blodsockervärde.

För att beräkna det måste man först skaffa sig en uppfattning om hur mycket 1 E insulin sänker blodsockret. Även för det finns en formel (100-regeln) som ofta stämmer riktigt bra. Ta siffran 100 och dela med dygnsdosen.

EXEMPEL

Du brukar ta ca 50 E insulin på dygnet (totala mängden basinsulin och måltidsinsulin).
 

100/50= 2

Det betyder att 1 E insulin sänker blodsockret ca 2 mmol/l

Ex. Du ska äta en frukost som du bestämt dig för att ta 6 E till. Du mäter ett blodsocker som är 12 mmol/l. Om du då vill ha ner blodsockret till 6 behöver du ta 3 E insulin extra. Då tar du 9 E till frukost i stället. 6 E för att ta hand om frukosten och 3 E för att justera ner blodsockernivån.

Det är klokt att göra detta inför varje tillfälle man tar en måltidsdos.

Det är också klokt att ta ett blodsockervärde innan man lägger sig på kvällen och justera upp med mat eller ner med insulin. Var dock försiktig med extra insulin och ta bara halva justeringsdosen för att minska risken för nattliga hypoglykemier.

Ett måltidsinsulin verkar under 3-4 timmar. det är alltså först efter 4 timmar du kan utvärdera om blodsockret sjönk till den nivå du önskade. Om du tar justeringsdoser oftare än var 3.e till var 4.e timme finns risken att doserna lagras ovanpå varandra och leder till ett snabbt och obehagligt blodsockerfall.

I normalfallet är det svårt att komma ihåg att mäta blodsocker 1-2 timmar efter måltiderna och det är oftast inte heller nödvändigt om man inte vill utvärdera en måltidsdos. Skulle du ändå göra det och ser att blodsockret är högt så är det oftast bättre att vänta till nästa måltid och mäta blodsocker igen och göra en justering då. Fundera istället på varför värdet var högt och att du kanske beräknat dosen felaktigt vid förra måltiden och lär dig något.

I teorin skulle man kunna äta hur som helst om man bara svarade upp med insulin. Men i praktiken är det svårt. Blodsockret blir mycket jämnare om man äter regelbundet och riktig mat på ungefär samma tider varje dag. Om man gör det brukar det inte göra lika mycket om man unnar sig något extra ibland.

I samband med fysiskt aktivitet kan man ofta äta ganska mycket extra kolhydrater (och bör göra det) utan att blodsockret stiger så mycket.

Alkohol är energirikt. Dricker man mycket alkohol blir man fet (ölmage). Men alkoholen förbränns som den är eller omvandlas till fett. Dricker man ren sprit så stiger inte blodsockervärdet. Dricker man öl och vin kan det stiga lite grann beroende på sockerinnehåll. Alkoholen bryts ner i levern. Då störs leverns förmåga att frisätta socker. Problemet med alkohol är att den kan ge ordentliga (och farliga) insulinkänningar (låga blodsocker) några timmar efter intag.

Om man dricker alkohol på kvällen är det därför viktigt att äta extra innan man går och lägger sig.