|
Blodtrycksmätning
- Skall göras i liggande
eller sittande efter 5-10 minuters vila och (vid misstanke om
ortostatiska besvär) i stående
efter 2 minuter
- Höger arm i hjärthöjd
och med bred manschett
vid armomfång över 32
cm.
- Förhöjt blodtryck skall
kontrolleras flera gånger före hypertoni-diagnos!
- Blodtryck bör mätas minst 2
ggr per år på patienter <70 år och minst 1 gång per år på patienter
>70 år.
Varför
behandla blodtryck?
Interventionsstudier
visar att aggressiv blodtrycksbehandling av diabetiker dramatiskt minskar
risken för eller fördröjer debuten av komplikationerna:
- Hjärtsvikt
- Stroke
- Nefropati
- Retinopati
Behandlingsmål
Optimala behandlingsmål är:
Diabetes utan komplikationer <=130/80
Vid mikroalbuminuri <=125/75
I ca 30 % av fallen
krävs 2-3 preparat för att uppnå optimal blodtryckskontroll.
Många gånger når man
inte dit. Stor hänsyn måste även tas till ålder, övriga riskfaktorer,
biverkningar, polyfarmaci och tecken på ortostatisk hypotension. Blodtrycksmålet skall individualiseras.
Se även kap 34 Diabetes
i åldringsvården.
Kost, motion
rökslut och viktnedgång
Dessa faktorer påverkar alla blodtrycket men det
krävs ofta ganska stora förändringar
för att åstadkomma tillräckliga
blodtryckssänkningar. Den mest effektiva faktorn är troligen motion. Man bör därför inte invänta effekten av
livsstilsförändringar.
Förekomst av andra riskfaktorer ökar indikationen för farmakologisk
hypertoni-behandling!!!
Val av farmaka
Primär hypertoni
Förstahandsmedel är ACE-hämmare, Diuretika och Calciumblockerare. Målblodtryck är
130/80. Om man inte når ända fram tillägg av betablockerare. Om man inte tål
ACE-hämmare byte till ARB. I sista hand tillägg av alfablockerare (byte till
Carvedilol eller tillägg av Alfadil). Även Apresolin kan övervägas i sista
hand.
Vid samtidig mikroalbuminuri eller retinopati är
förstahandsmedel ACE-hämmare.
Om biverkningar av detta byte till ARB. Därefter tillägg av tiaziddiruetika och calciumblockerare. Målblodtryck
125/75.
Problem med hypoglykemiattacker utan förvarning kan utgöra ett skäl till försiktighet med Betablockerare.
Kombinerade beta+alfa1-blockerare är olämpliga vid ortostatisk hypotoni,
men lämpliga vid dyslipidemi
(höga triglycerider, lågt HDL-kolesterol).
ACE-hämmare skall ej ges till kvinnor i fertil ålder utan antikonception och omedelbart sättas ut i
samband med graviditet.
Vid ischemisk
hjärtsjukdom/svikt
Efter genomgången
hjärtinfarkt eller stroke och vid Angina Pectoris bör Beta-blockerare
vara förstahandspreparat. Annars kan ACE-hämmare,
angiotensin-2-blockare eller perifer
Kalciumantagonist övervägas.
Vid samtidig hjärtsvikt bör behandlingen i första hand inriktas på
hjärtsvikten.
Vid
mikroalbuminuri
Mikroalbuminuri är en mycket stark markör för
begynnande diabetesnefropati och/eller generell kärlsjukdom.
Det är denna patientgrupp som troligen har störst nytta av en tidigt insatt
blodtrycksbehandling. Målblodtryck är 125/75.
Yngre patienter
(<=65 år) med mikroalbuminuri bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB redan vid normotension. Målet är att normalisera
äggviteutsöndringen.
Föstahandspreparat är ACE-hämmare och om inte detta tolereras byte till ARB.
Vid
albuminuri, njursvikt och hypertoni
Denna patientgrupp har en hög dödlighet i hjärtinfarkt. Observera vikten av rökslut och aggressiv behandling av
lipider.
En för snabb normalisering av blodtrycket kan
skada njurfunktionen permanent. Blodtrycket
bör sänkas långsamt över några månader till normala värden
(målsättning <125/75 mm Hg).
Därutöver är målet att reducera albuminurin med
40%.
ACE-hämmare eller
Angiotensin-2-blockare bör prövas som förstahandspreparat. S-Krea och
S-Kalium skall kontrolleras 1-2 vv efter insatt behandling eller efter
dosökning av ACE-hämmare. En Kreatininstegring på 30% kan accepteras. En större
ökning av kreatinin inger misstanke om samtidig njurartärstenos.
Vi akut sjukdom med hypovolemi eller bristande
cirkulation (diarréer, akut svikt, hjärtinfarkt, infektion med feber,
diarréer mm) bör ACE-hämmare och ARB tillfälligt sättas ut för att undvika
akut njursvikt. Glöm inte bort att samtidigt seponera Metformin och ev NSAID.
Med stigande kreatinin avtar effekten av
tiaziddiuretika och man bör gå över till loopdiuretika. Vid samtidig
vätskeretention kan det ibland behövas mycket höga doser. loopdiuretika som
då bör doseras en gång om dagen för att uppnå maximal koncentration i njuren.
se även: kap 27 Diabetesnefropati
Claudicatio, Fotsår, nedsatt perifer Cirkulation.
Försiktighet med
beta-blockerare. Välj hellre en ACE-hämmare, AT-blockerare, perifert verkande Kalciumantagonist eller alfa-receptor-blockerare.
Vid ortostatisk hypotension (autonom neuropati)
Förutom stora besvär med yrsel kan njurfunktionen
försämras av en för aggressiv och snabb blodtryckssänkning. Dessa patienter tolererar sällan en normalisering av det
liggande blodtrycket !!!
En 24-timmars blodtrycksmätning kan vara av
diagnostiskt värde i utvalda fall.
Vid
gikt
Dessa patienter bör ej behandlas med
Tiazid-diuretika, men loop-diuretika tolereras i de flesta fall.
Kvinnlig
patient i fertil ålder eller gravid.
OBS
!!! ACE-hämmare har en teratogen effekt. Skadlig effekt på
fostret sent i graviditeten
(efter 2-3 månader) men bör ej sättas
in utan säker antikonception och sättas ut inför planerad graviditet. Kontakt
bör tas med specialistmödravård.
Ge ej diuretika
vid graviditetsödem (ordinera istället vila i högläge !!!)
Vid graviditet sjunker ofta blodtryck varför
behandlingen måste minskas. SAMRÅD MED
SPECIALISTMÖDRAVÅRD !!! Vissa gravida bör läggas in bedömning.
se även kap 33 Diabetes under graviditet
Äldre överviktig patient
Har ofta hypervolemi
och venös insufficiens med ödemtendens. Många mår bäst av en diuretisk
behandling med Loop-diuretika
och/eller en lite dos Spironolakton.
|
