diabeteshandboken.se

Denna rekommendation utgår ifrån målsättningen att minska riskerna för ögonskador, njurskador, nervskador och hjärt- kärlsjukdomar som följd av diabetes och hänsyn har tagits till risken för hypoglykemi (som är större vid typ 1-diabetes).

Men vad som är ett ”bra” HbA1c” är olika för olika personer och beror bl a på vad man prioriterar i sitt liv, vilken typ av diabetes man har, hur gammal man är, hur lättskött sjukdomen är etc. Målsättningen måste alltså ALLTID individualiseras.

HbA1c är ett mått på medelblodsockret de senaste 6-8 veckorna. Observera att HbA1c inte anger medelblodsockret utan måste översättas enligt:

HbA1c (%)

HbA1c (mmol/mol)

Medel P-glukos (mmol/l)

5-8

9-12

12-17

104

18-25

Symtomfrihet och god nutrition - HbA1c < 7-8 (9)%

De flesta människor mår bra om blodsockret ligger mellan 4-15 mmol/l.

Ligger P-glukos upp emot 20 mmol/l blir man framförallt trött. Ligger man högt länge är det också ett tecken på att kroppen börjar bryta ner muskler och ben och att man inte kan tillgodogöra sig den energi man behöver, man går ner i vikt, immunförsvaret försämras och man blir lättare sjuk.

Går P-glukos ner under 2-3 mmol/l får man insulinkänning och mår riktigt dåligt. Det är dessutom potentiellt farligt att få insulinkänning eftersom det kan leda till medvetslöshet och olyckor.

Om behandlingen enbart syftar till att man skall må bra är och undvika insulinkänningar är HbA1c ca 7-8 (9) % ett lämpligt mål. Detta kan gälla t ex en del äldre eller svårt sjuka patienter med kort förväntad livslängd (några år).

HbA1c-mål och risken för komplikationer.

För att minska risken för allvarliga ögon-, njur- och nervskador bör man försöka ha ett HbA1c under 6,0 % (fasteblodsocker under 6-8 mmol/l och dagtid under 10 mmol/l). Stiger man sedan över dessa värden ökar risken nästan exponentiellt sett i ett perspektiv på 10-30 år.

Sambandet mellan HbA1c och risken för hjärt- och kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke, claudicatio) ser annorlunda ut:

Även vid normala blodsocker innebär diabetes en ökad risk med faktorn 2-4. Denna beror delvis på att främst typ 2-diabetiker ofta samtidigt har högt blodtryck och dyslipidemi (Förhöjt LDL-kolesterol, lågt HDL och förhöjda Triglycerider). Sett ur risken för hjärt och kärlsjukdom bör framförallt typ 2-diabetiker med metabola syndromet eftersträva ett så normalt blodsocker som möjligt: HbA1c under 5,0 % (fasteblodsocker under 6 mmol/l och dagtid under 8 mmol/l)

I den stora studien UKPDS följde man nydebuterade typ 2-diabetiker under 10 år och fann följande samband mellan HbA1c och incidensen av hjärtinfarkt och mikrovaskulära komplikationer (njurskador och ögonskador):

HbA1c-mål och svängigt blodsocker

Vissa med typ 1-diabetes eller magra insulinkänsliga typ 2-diabetiker har ett väldigt svängande och svårreglerat blodsocker med frekventa känningar som i sin tur leder till rekyler med höga blodsocker. Att uppnå ett HbA1c ner under 6% kräver ett mycket regelbundet liv, täta blodsockermätningar, kunskaper och ständiga dosjusteringar.

En del patienter kan inte uppnå detta eller vill inte inrätta sitt liv på ett sådant sätt. Andra kan ha psykiska besvär eller andra problem i livet.

Nedanstående tabell försöker visa lämpliga HbA1c-mål med hänsyn tagen till Graden av svängigt blodsocker (x-axeln) och patientens förmåga och motivation (på y-axeln)

Ett HbA1c-mål på 9 % kan alltså vara mycket svårt att uppnå för en patient med svängigt blodsocker och låg motivation och förmåga. En patient med hög motivation och förmåga och inte speciellt svängande eller svårreglerat blodsocker bör dock ställa målet att ha ett i det närmaste ”normalt blodsockerläge”.

Nydebuterad överviktig typ2-diabetiker

Denna patient har aldrig problem med svängigt blodsocker. Oftast ligger P-glukos ganska jämnt förhöjt över dagen och kännetecknas ofta av höga fastevärden. Endast brist på motivation och förmåga (kost och motion) hindrar patienten att ha ett normalt blodsocker: HbA1c under 5 % (fasteblodsocker < 6 och dagtid < 8.

Siktar man på viktnedgång till normalvikt genom motion (2,5 timmar per vecka) i kombination med minskat energiintag kan man med lämplig farmakologisk behandling uppnå detta.

Det finns mycket goda skäl att försöka:

Vid nydebut är patienten ofta motiverad. Det är då han/hon skall satsa och sjukvården bör prioritera denna patientgrupp med lämpligt stöd och undervisning.
Troligen innebär en bättre blodsockerkontroll tidigt i diabeteskarriären att vi kan förskjuta tidpunkten för behov av insulin.
Denna grupp riskerar hjärt- och kärlsjukdom och har mycket att vinna på ett normalt HbA1c.
Om man uppnår ett normalt HbA1c med lämplig motion och viktnedgång intervenerar man också mot andra riskfaktorer (lipider och blodtryck).

Ambitionen bör alltså vara att behandla ”tidigt och aggressivt” (”early and tight”).

Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes och övervikt är metformin. Räcker inte denna behandling bör man överväga tillägg av Basinsulin till natten eller glitazoner (Avandia, Actos). Speciellt om patienten har för höga fastevärden. Stiger patienten över dagen bör man istället överväga att lägga till Novonorm, Amaryl, SU, direktverkande måltidsinsulin (Novorapid, Humalog) eller Mixinsulin i 2-3-dos (Novomix, Humalog Mix).

Typ 2-diabetiker som börjar stiga i blodsocker

Enligt ovanstående resonemang bör man sträva efter fortsätta den aggressiva behandlingen även senare i diabeteskarriären. Det gäller att hålla fast vid målet att vara normalviktig, fortsätta motionera och lägga till mer farmaka när så kräves. Om man vid debut kan uppnå målet att ha HbA1c under 5% bör man sedan inte släppa iväg det över 6%.

peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850