diabeteshandboken.se					2010-04-28
START	INNEHÅLL	SÖK	UTSKRIFT	VÅRDPROGRAM		LÄNKAR	FÖRETAG	KONTAKT	OM
	7. VAL AV DIABETESBEHANDLING
	Typ 1 Insulinbehandling med sprutor Insulinpump Typ 2 Pankreasinsufficiens Patient med höga kortisondoser Alkoholmissbruk Polycystisk ovariesjukdom (PCO-syndrom) Typ 1
	Typ 1 beror på att betacellerna i bukspottkörteln som producerar destrueres. Det är alltså från början en ren insulinbristsjukdom som ger upphov till högt blodsocker. Det höga blodsockret kan på lång sikt (10-30 år) upphov till komplikationer (ögon, njurar, nervsystem och så småningom även hjärt- och kärlsjukdomar). Man måste förlora ungefär hälften av betacellerna för att blodsockret ska stiga. Oftast uppkommer dock symtomen ganska akut i samband med infektion eller annan stress som ökar behovet av insulin. Man har också efter diagnosen kvar betaceller och en viss insulinproduktion efter att man ställt diagnosen. Detta brukar betraktas som ”honeymoon-perioden” när blodsockret ligger jämnt och fint med små doser insulin. På något sätt är vårt immunförsvar i obalans och börjar attackera vår egen pankreas (istället för yttre fiender). Ungefär 80 % av diabetikerna har också speciella antikroppar i blodet (GAD, IA-2A och ICA). Typ 1-diabetes betraktas därför allmänt som en ”autoimmun sjukdom”. Det forskas mycket kring vad som STARTAR immunförsvaret och om man på något sätt kan manipulera det - ”vaccination” eller ”hyposensibilisering” Det finns också ärftliga komponenter både för ökad risk att få diabetes, för att utveckla komplikationer osv. Man har på senare år kunnat identifiera vissa genetiska markörer som indikerar ökad risk. Här kvarstår dock mycket forskning för att se vad dessa gener egentligen gör och om de på något sätt kan påverkas. Typ 1 är alltså från början enbart en ren insulinbristsjukdom och principen är att tillföra insulin vid de tidpunkter kroppen normalt skulle ha frisatt insulin. Det normala insulinbehovet varierar över dagen ungefär så här. Mellan måltiderna har vi ett ständigt behov av en viss basal nivå av insulin i blodet som håller igen glukosproduktionen i levern. När vi sedan äter behöver vi en momentan tillförsel av insulin som kan lagra upp den snabba stegring av glukos som måltiden innebär. Om man inte har diabetes kan bukspottkörteln ”mäta blodsockernivån” och frisätter lagom mängd insulin. Konsten att behandla typ 1-diabetes är alltså att lära patienten att ”tänka som en bukspottskörtel”. Insulinbehandling med sprutor
	Den basala nivån av insulin tillgodoses av basinsulinerna (Lantus, Levemir eller NPH-insulin) och topparna vid måltid representeras av snabbverkande måltidsinsuliner (Apidra, Humalog, Novorapid). Bukspottkörteln frisätter insulin direkt i vena porta med direkt effekt i levern. Effekten blir momentan och halveringstiden på insulinet är ca 6 min. Kroppen kan alltså variera insulininsöndringen momentant som svar på stigande eller sjunkande blodsocker. Typ 1-diabetikern är hänvisad till en långsam metod med subkutana injektioner. Sprutar man ”direktverkande insulin” har det effekt först efter ca 30 min och aktiviteten håller i 3-4 timmar. Sprutar man NPH-insulin sätter effekten in efter ca 2 timmar, maxeffekt mellan 4-10 timmar. Lantus och Levemir har en effekt som varar 16-24 timmar. För att justera insulindoser MÅSTE man också känna till de olika insulinernas effektkurvor: Regelbundenhet I teorin kan man äta hur som helst och ge insulin utifrån det. I PRAKTIKEN har det dock visat sig att man bör leva ett ganska regelbundet liv om man har diabetes typ 1. Man bör äta ungefär lika mycket på ungefär samma tider varje dag. Man bör också inta föda ungefär var 4-5.e timma och däremellan gärna ett mellanmål i form av en frukt eller liknande (inte godis, söt läsk eller kaffebröd). Det är då lättare att ha ett jämnt blodsocker med färre känningar och samtidigt ett bra HbA1c med minskad risk för komplikationer. Hur mycket insulin behöver man För att hamna någorlunda rätt kan det vara bra att känna till att det dagliga insulinbehovet för en typ 1-diabetiker är ca 0,5-1,0 E/kg kroppsvikt (i tonåren upp till 2 E/kg och dygn). En person som väger 70 kg behöver med andra ord ca 50 E per dygn. Kom dock ihåg att man de första åren har en egen insulinproduktion och att behovet av injicerat insulin är mycket mindre ”Flerdos”. Måltidsinsulin och basinsulin. BASINSULIN Som basinsulin har det visat sig att Lantus eller Levemir ger en jämnare basalnivå av insulin och bör vara förstahandsinsulin för typ 1-diabetiker. Basinsulinet bör utgöra ungefär 50-70% av dygnsdosen insulin. En 70 kg patient bör alltså ta ca 30 E basinsulin per dag och ca 20 E måltidsinsulin. Lantus kan i 80 % av patienterna ges en gång om dagen. Oftast lämpligast vid kvällsmaten på em eller på morgonen. Levemir behöver i 80 procent av fallen ges 2 ggr per dag Hur lång durationen är av insulinerna är också beroende av dosen. Har man en Lantusdos 26-30 E räcker den oftast 24 timmar. Vid lägre doser är det vanligare att man behöver dosera två gånger per dag. MÅLTIDSINSULIN I princip alla patienter bör ha de nya direktverkande insulinerna som tas direkt i anslutning till måltid (Apidra, Humalog eller Novorapid). Vilken måltidsdos man bör ta är beroende av: 1. Insulinkänslighet 2. Kolhydratinnehåll i måltiden 3. Om man avser att vara fysiskt aktiv 4. Aktuellt blodsockervärde. 5. Storlek av senaste insulindos och hur länge sedan det var man tog den (se ovan effektduration) Man bör inte ta måltidsinsulin oftare än var 4-5.e timme. Se även: ”Algoritm för insulinbehandling vid typ 1”. Lite om kolhydrater Kolhydrater är i själva verket socker i kortare eller längre kedjor som tas upp till blodet i form av glukos. Kolhydrater och glukos utgör ca 60 % av vårt energibehov. Vid diabetes behövs insulin för att ta upp glukos till cellerna och lagra eller förbränna det. Kolhydrater och glukos är alltså en nödvändig energikälla. Visserligen kan kroppen bilda glukos av protein och delvis av fett (glycerol-delen i triglyceriderna) men att utsätta kroppen för ”kolhydratsvält” är troligtvis inte nyttigt vare sig för diabetiker eller andra. Det som styr insulinbehovet och lämplig insulindos vid en måltid är alltså främst kolhydratinnehållet. Protein (äggviteämnen) och fett påverkar inte direkt blodsockret. Exempel på kolhydratrika livsmedel är bröd, potatis, pasta, ris, socker, juice, mjölk (mjölksocker). Består måltiden huvudsakligen av fett eller protein (kött, smör, fiberrika grönsaker) är insulinbehovet betydligt mindre. Man kan räkna ut det ungefärliga insulinbehovet för en måltid enligt formeln 500/totala dygnsdosen (vid typ 1-diabetes). Talet man får fram är det antal gram kolhydrater som motsvarar en enhet insulin. Exempel: Du har en dygnsdos på 50E. 500/50=10 g. Du äter 2 skivor bröd med pålägg vilket motsvarar ca 50 g kolhydrat. Insulinbehovet för att ta hand om 2 skivor bröd är alltså ca 5 E. Eftersom vi inte är vana att se hur många gram kolhydrat en måltid innehåller kan detta förefalla att vara en ganska krånglig metod. Men det kan finnas anledning att lära sig vilka livsmedel som är kolhydratrika och vilka som är kolhydratfattiga och sedan genom blodsockermätningar lära sig vilka insulindoser som krävs. T ex kräver ärtsoppa och pannkaka med sylt en högre insulindos än en helstekt köttbit med råkost (om man inte äter potatis till). Detta är ibland förklaringen till att man behöver ganska mycket insulin till frukost (om man äter flingor, bröd och gröt) jämfört med en betydligt större och mer energirik middag med mycket kött och en fet sås. Se mer om kolhydraträkning i bilagan: ”algoritm för insulinbehandling vid typ 1”. En eller två-dos mixinsulin. Om man inte avser att variera måltidsdoserna utifrån måltid och aktuellt sockerläge kan mixinsulin i 2-3 dos var ett lämpigt alternativ. T ex i åldringsvården. De nya mixinsulinerna brukar fungera bäst. Humalog mix 25 innehåller 25% Humalog och 75% NPH-insulin. Novomix 30 innehåller 30% Novorapid och 70% NPH-insulin. Dessa kan ges direkt i anslutning till måltiderna och minskar riskerna för nattliga känningar jämfört med Mixtard och Insulatard i en eller tvådos. Vanligtvis är insulinbehovet ungefär enligt nedan men det kan skifta mycket från patient till patient. Justeringar görs efter blodsockermätningar. Lämpligt är att mäta blodsocker tre gånger per dag. Morgon, före kvällsmaten samt till natten. Har man höga doser inför kvällsmaten få morgondosen ökas. Har man höga P-glukos på kvällen och höga fastevärden får man öka dosen till huvudmålet på kvällen. Se ”Algoritm för insulin i en eller tvådos” Flerdos Humalog mix 50 Detta insulin innehåller 50 % Humalog och 50 % NPH-insulin. Om man stiger mycket efter måltiderna med Mix i 2-dos och/eller tenderar att få känningar inför måltiderna eller på nätterna kan Humalog mix 50 till varje måltid vara ett bra alternativ. Man får då mer måltidsinsulin och mindre basinsulin. Humalog mix 50 tar man då förslagsvis till sina huvudmåltider på dagen (2-4 ggr). Dosen kan inte varieras nämnvärt så man får se till att leva någorlunda regelbundet. Endos Lantus Hos vissa patienter där det är svårt att förutse matintaget (äldre, utvecklingstörda m fl) kan det ibland vara säkrare att bara ge en dos Lantus om dagen. Man får då räkna med att man ibland har lite högre värden speciellt efter måltider, fika ol. Man får då också lägga målsättningen lite högre avseende HbA1c-värde (7-8%). Enklast är att ge dosen en gång om dagen. I de flesta fallen på morgonen eller förmiddagen. Man behöver inte ge insulinet i anslutning till en måltid. Kontrollera blodsockret före varje måltid och till natten. Målet bör vara att ligga mellan 6-12 vid dessa mätningar. Skulle man ligga lågt på dagarna och högt över natten och till frukost kan det finnas skäl att flytta dosen till sen em eller kväll. Insulinpump
	En insulinpump innehåller bara snabb eller direktverkande insulin. Insulinet tillförs som en kontinuerlig subkutan infusion. Pumpen kan programmeras så att hastigheten ändras vid bestämda klockslag. Vid måltid ger man manuellt en extra snabb ”bolusdos” med hjälp av pumpen. Man måste sticka sig och byta infusionsset ungefär var tredje dag. Fördelar med insulinpump Den stora fördelen med pump är att man får en förutsägbar och styrbar tillförsel av basinsulin under dygnets alla timmar till skillnad från en eller två injektioner med basinsulin per dag. Med hjälp av pumpen kan man uppnå ett jämnare blodsockerläge. Möjlighet finns att ligga lägre i blodsocker och samtidigt ha färre känningar. Detta kräver dock intresse, frekventa blodsockermätningar och kunskap hos patienten. Pumpen i sig löser inga problem men kan vara ett kraftfullt hjälpmedel för den som vill förbättra kontrollen. Patienter med nattliga känningar mellan 02-04 och höga morgonvärden kan ha extra stor hjälp av en insulinpump då det finns möjligheter att minska basinsulinet under natten. Även vissa mycket insulinkänsliga patienter (med låga insulindoser) och svängigt blodsocker kan också bli hjälpt av en insulinpump. Detta beror troligen på att tillförseln av basinsulin är så jämn och förutsägbar till skillnad från injektionen med subkutant insulin. Nackdelar och risker med insulinpump Den stora risken med insulinpump är den ökade risken för snabbt insjuknande i en ketoacidos. Pumpen innehåller endast snabbinsulin. Blir det ett läckage i infusionssetet eller om nålen halkar ut finns risk att inom några timmar hamna i en ketoacidos. Däremot är risken för allvarliga känningar snarare lägre med insulinpump. Att bära insulinpump kräver alltså större vaksamhet och oftast fler blodsockerkontroller än vanliga injektioner. Det kräver också att patienten både kan hantera tekniken (programmera pumpen) och reagera adekvat när problemen uppstår. Vem bör erbjudas insulinpump? I första hand används insulinpump till typ 1-diabetiker med svängande blodsocker och/eller problem med nattliga hypoglykemier. Patienter som trots idogt arbete har svårt att få ner sitt HbA1c till rimliga nivåer bör också erbjudas en pump som hjälpmedel. Kliniska riktlinjer för insulinpumpbehandling 2005 föreslår att följande grupper kan erbjudas insulinpump: Patienter med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan insulinkänningar eller stora plasmaglukossvängningar Gryningsfenomen med högt plasmaglukos på morgonen och problemet ej kan lösas genom justering av insulindosen till kvällen och där det finns dokumenterade låga plasmaglukosvärden kl. 03-04 Upprepade episoder med insulinkoma, där ingen annan förklaring finns såsom alkoholproblem eller endokrin rubbning. Vid hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglykemisk unawareness) som kvarstår trots minskade insulindoser. Vid uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus). Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet hos exempelvis en person som ofta reser mellan olika tidszoner, skiftesarbete, elitidrott. Dokumentation av insulinpumpbehandling vid typ 2 diabetes saknas, men kan i enstaka fall övervägas Vem bör inte ha en insulinpump Patienter med alkohol eller drogmissbruk bör definitivt inte ha en pump pga risk för både hyper och svåra hypoglykemier. Patienter som ej kan reagera adekvat på höga blodsockervärden med risk för ketoacidos bör avstå från pumpbehandling. Man måste också kunna kräva att patienten självständigt och på egen hand kan programmera och sköta pumpen rent tekniskt. Man bör aldrig förse en patient med pump som skall skötas av t ex en anhörig. Enligt Kliniska riktlinjer för insulinpumpbehandling 2005 föreligger följande kontraindikationer mot insulinpumpbehandling: Uttalad ketoacidos-benägenhet Brister i egenvård och oförmåga att trots upprepad utbildning följa givna instruktioner vid exempel pumpstopp Typ 2
	För att få typ 2-diabetes krävs att man BÅDE har en nedsatt känslighet för insulin och en störd frisättning eller produktion av insulin och glukagon. Troligen finns redan strukturella förändringar i pankreas (och rubbningar i andra system) innan man kan uppmäta för höga blodsockervärden. Man kan därför under en tid ”normalisera” sina blodsockervärden, men i de flesta fall kommer blodsockret efter några år att stiga igen och så småningom blir man tvungen att ta insulinsprutor för att kompensera för en dålig produktion av insulin (betacellssvikt). Typ 2-diabetes utvecklas ofta långsamt och ger ofta inga symtom alls. Om man rör på sig och är normalviktig är inte blodsockret heller speciellt svårt att behandla. Dessutom svänger det inte så mycket och problemet med insulinkänningar (lågt blodsocker) är mycket mindre. Det brukar uppkomma när man motionerar eller äter mindre än vanligt. Inte så ofta nattetid. Problemet med typ 2 är ofta kombinationen av de andra rubbingarna som hänger med: Högt Blodtryck, Lågt HDL-kolesterol, Högt LDL-kolesterol, höga S-Triglycerider, ökad benägenhet till proppbildning mm. Dessa rubbningar har funits under en lång tid och om man undersöker en typ 2-diabetiker vid debut har ca 50% redan komplikationer av sjukdomen. De flesta är överens om att ”insulinresistens” (dålig effekt av insulin på lever, muskel och fettceller) är grundorsaken till utvecklingen av typ 2-diabetes. Patienten utvecklar denna insulinresistens under flera år innan diabetesdebut. Till en början kan kroppen kompensera den dåliga effekten av insulin genom ökad insulinproduktion och hålla blodsockernivåerna normala. Men när betacellerna inte längre orkar kompensera för det ökade insulinbehovet utvecklar patienten diabetes typ 2. Mycket talar för att det redan vid diabetesdebuten föreligger en irreversibel dysfunktion i betacellerna. Oftast tar den sig uttryck i ett stört snabbt insulinsvar vid måltider som i sin tur leder till postprandiell hyperglykemi och hyperlipidemi (höga blodsocker 1-3 timmar efter måltid). Har man utvecklat insulinresistens kan man reversera detta till normal insulinkänslighet. Men när man väl utvecklat typ 2-diabetes har redan betacellerna skadats av de höga socker och lipidnivåerna och kan aldrig fullt ut återfå sin funktion. Se schematisk bild: Vilka individer utvecklar insulinresistens ? Vissa individer har ett medfött anlag för att utveckla insulinresistens. Varför det är så vet vi inte. Mycket forskning bedrivs för at hitta ”diabetesgenerna” och man har kunnat identifiera vissa ”kandidatgener”. Troligen har benägenhet för insulinresistens haft ett överlevnadsvärde i andra skeden under evolutionen. Men det krävs fler faktorer än genetiska för att insulinresistensen skall utvecklas. Troligen spelar brist på fysisk aktivitet och övervikt stor roll. Men troligen spelar faktorer som stress och kostvanor även en stor roll. Med ökad motion och en normal vikt i befolkningen torde diabetes typ 2 vara en ”onödig sjukdom”. Men utvecklingen i världen går i motsatt riktning och antalet diabetiker i världen ökar explosionsartat. Följande faktorer anses kunna förorsaka eller utlösa en typ 2-Diabetes: Ärftlighet (vad?) Positiv energibalans Låg fysisk aktivitet Snabba kolhydrater och fel fettsammansättning Stress, depression Följande bild beskriver EN hypotes om orsak och utveckling av typ 2-diabetes: Pga av någon av ovan nämnda faktorer utvecklas en dålig insulinkänslighet i levern (primär insulinresistens). Denna leder till en överproduktion av insulin (hyperinsulinemi). Hyperinsulinemin leder i sin tur till att man graderar ner antalet insulinreceptorer i muskel och perifer fettväv. Så småningom stiger blodsockret och LDL-kolesterol till följd av ökad glukos och VLDL-produktion i levern och minskat glukos och fettupptag perifert. Insulinresistens är en oberoende riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom och kopplad till det ”metabola syndromet” Diabetes typ 2 ökar risken för hjärtinfarkt 2-4 gånger. Det är nu visat att denna riskökning finns redan INNAN diabetesjukdomen brutit ut och troligen är kopplad direkt till insulinresistensen. De andra komponenterna i det metabola syndromet, Högt blodtryck, lipidstörning, bukfetma och mikroalbuminuri är också kopplat till graden av insulinresistens. Den stora utmaning vid behandling av diabetes typ 2 är alltså inte bara att behandla ett högt blodsocker. Skall vi lyckas minska risken för hjärt- och kärlkomplikationer måste vi hitta bra metoder att behandla insulinresistens och andra komponenter i det ”metabola syndromet” och inte bara titta på blodsockervärdena. Hur kan man förklara insulinresistens för patienten? Förutsättningen för en framgångsrik behandling av typ 2-diabetes är att patienten förstår VARFÖR han/hon måste gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten. Först och främst tror jag det är viktigt att INTE SKULDBELÄGGA patienten. Hon har drabbats av diabetes som ett resultat av de anlag hon fötts med och av det samhälle hon lever i som präglas av stillasittande och energität föda. Hon måste försöka hitta en livsstil som hennes kropp är skapad för. Vi måste förklara att hon inte har någon insulinbrist utan snarare en överproduktion av insulin (upp till 4-5 gånger mer än en ickediabetiker). Genom ökad fysisk aktivitet kan patienten förbättra insulinkänsligheten i muskulaturen och öka upptaget och förbränningen av glukos. En vältränad muskelcell har mer än dubbelt så många insulinreceptorer som en otränad. Genom minskat energiintag minskar fettet i buken vilket ökar leverns insulinkänslighet. Detta minskar glukosproduktionen i levern och sänker blodsockret. Genom att förbättra insulinkänsligheten genom motion och viktminskning minskar man markant riskerna för hjärt- och kärlsjukdom oavsett blodsockervärden. Troligen med mycket större effekt än blodtrycksbehandling, behandling av kolesterol mm. Om man redan från början (helst redan innan man får diabetes) tar allvarligt på livsstilsförändringar kan man ibland helt normalisera blodsockervärdena UTAN farmaka. Även om det behövs tabletter eller insulin för att normalisera blodsockervärdena krävs motion och minskat energiintag. Orsaken är att all farmakologisk behandling tenderar att leda till viktuppgång. Risken finns att blodsockret endast sjunker tillfälligt. Om patienten samtidigt går upp i vikt ökar insulinresistensen vilket kräver ökad farmakologisk behandling som i sin tur leder till ytterligare viktuppgång osv. Moment 22 inträder och vi hamnar i en omöjlig situation med en överviktig patient med hög insulinsresistens som vi inte kan behandla. Kost och motion med målet normalvikt (BMI < 25) och normalt midjemått (< 94 cm för män och < 80 cm för kvinnor) är förutsättningen för en optimal diabeteskontroll på kort och lång sikt. Detta gäller oavsett om vi lägger till farmaka eller ej. Enligt svensk förening för Diabetologi anges att HbA1c < 6,0% är en idealisk diabeteskontroll och > 7,0% en oacceptabel kontroll för typ 1-diabetes. Detta bygger på studier av typ 1-diabetiker och risk för utveckling av ögon och njurskador samt att man tagit hänsyn till riskerna för hypoglykemier vid typ 1-diabetes. För typ 2-diabetiker gäller istället ”the lower the better” och helst normoglykemi. Dvs Hba1c < 5-6% (se även kap 10 Vad innebär ett bra HbA1c?). Detta brukar också vara möjligt att uppnå åtminstone tidigt i diabeteskarriären om man kombinerar en bra kost och motionsbehandling med lämpliga farmaka. Risken för komplikationer minskar med minskande HbA1c. Troligen innebär en bättre blodsockerkontroll tidigt i diabeteskarriären att vi kan förskjuta tidpunkten för behov av insulin. Om man uppnår ett normalt HbA1c med lämplig motion och viktnedgång intervenerar man också mot andra riskfaktorer (lipider och blodtryck). Man bör alltså helst inte acceptera ett HbA1c över 6,0 utan att överväga intensifierad farmakologisk behandling. Vårt dilemma är att det oftast är de överviktiga patienter som inte rör på sig som har den sämsta diabeteskontrollen. Påbörjar man en intensiv farmakologisk behandling är risken mycket stor att dessa patienter går upp ytterligare i vikt och efter en tid får en ökad insulinresistens och ett ännu högre HbA1c. Det är av största vikt att följa viktutvecklingen och att välja de farmaka som leder till minst viktuppgång. Tabletter mot insulinresistens Metformin påverkar insulinkänsligheten i levern och är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes och övervikt och/eller det metabola syndromet. Vi vet från UKPDS-studien att metformin är en bättre behandling än SU och insulin för att förebygga hjärtinfarkt hos överviktiga typ 2-diabetiker. Men vi har också tillgång till farmaka som påverkar insulinresistensen via fettcellerna i buken, de sk glitazonerna (Avandia och Actos). Dessa minskar plasmainsulin och påverkar andra riskfaktorer för hjärtsjukdom i gynnsam riktning. Detta har dock inte kunnat beläggas i kliniska studier. Tvärtom antyder dessa ökad risk för hjärtsvikt pga vätkeretention. Tabletter mot ”störd insulinfrisättning” Typ 2-diabetiker har också ett mer eller mindre uttalat ”stört snabbt insulinsvar”. Man saknar möjligheten att snabbt frisätta insulin vid en stegring i blodsockret. Nedanstående diagram visar insulinnivåer i blodet hos friska respektive typ 2-diabetiker efter iv injektion med 20 g Glukos. Kliniskt yttrar sig detta som ”postprandiella” blodsockerstegringar. Om man mäter P-Glukos före och 1½-timme efter måltid stiger det markant (ofta 4-5 mmol/l). Om man inte har tillräcklig effekt av metformin kan man pröva ett SU-preparat. Det krävs då att patienten har en kvarvarande egenproduktion av insulin. Bäst effekt kan man förvänta sig om man inte haft diabetes så länge och om man har tendens att stiga i blodsocker efter måltid eller under dagen. Farmaka som påverkar insulin och glukagonfrisättningen. Det finns flera kroppsegna peptider som bildas och frisätts från tarmen när vi äter. GLP-1 oh GLIP bl a. dessa peptider har flera effekter i kroppen. delvis påverkar de pankreas så att insulin frisätts och glukagonfrisättnigen bromsas, delvis ökar de ”mättnadskänslan” genom att bromsa ventrikeltömningen. Finns också uppgifter om att de kan påverka mättnadscentrum i hjärnan. GLP-1 och GLIP bryts ner snabbt av ett enzym som heter DPP-4 (Di-Peptidyl-Peptidas 4). Byetta och Victoza är GLP-1-analoger som inte bryts ner av DPP-4. De måste injiceras subkutant. Sänker HbA1c 1-1,5% och leder till 2-4 kg viktnedgång (i studier). En annan stor fördel med dom är att dom inte kan ge upphov till insulinkänningar i monoterapi eller ihop med Metformin. Nackdelen är att de är nya och förhållandevis dyra. Den vanligaste biverkan är illamående som oftast är övergående. Januvia, Galvus och Onglyza är tabletter som hämmar kroppens eget DPP-4 och ökar effekten av kroppseget GLP-1 och GLIP. de förmår sänka HbA1c 0,8-1%. de betraktas som viktneutrala. De finns i tablettform och leder inte till samma illamående och är inte lika dyra som Byetta och Victoza. Men även dessa preparat är nya och långtidsdata avseende säkerhet saknas. Patienter med Övervikt (BMI >= 25-27) All farmakologisk behandling av överviktiga måste kombineras med regelbunden, utökad motion och minskat energiintag. Ökad fysisk aktivitet leder till nedbrytning av centrala fettdepåer (bukfetma) vilket förbättrar insulinkänsligheten i levern. Samtidigt ökar det muskelmassan och därmed insulinkänsligheten och förbränningen av glukos i muskulaturen. Samtidigt får inte patienten öka sitt energiintag utan istället minska det för att uppnå önskad effekt. Inleder man en intensiv farmakologisk behandling av en överviktig typ 2-diabetiker utan att han/hon motionerar och drar ner sitt energiintag är risken stor att patienten istället ökar sin fettdepåer med ökad insulinresistens som följd. Tyvärr fungerar det inte att tänka tvärtom: ”Låt patienterna ligga högt i socker så att de går de ner i vikt”. Ett högt blodsockerläge leder till katabolism (kroppen bryter ner sin egna vävnader och höjer blodsockret). Problemet är bara att man bryter ner muskler i första hand och ökar den procentuella andelen fett i kroppen. Därför är alla snabba bantningsrecept från veckopressen direkt kontraindicerade för diabetiker. När vi skall behandla överviktiga måste vi i första hand välja de läkemedel som leder till minst viktuppgång. Grundbehandlingen vid övervikt är ALLTID Metformin (se nedan) Denna angriper insulinresistensen och som också förebygger hjärt- och kärlsjukdom (UKPDS). Patienter med normalvikt (BMI < 25) Normalviktiga diabetiker är en heterogen grupp. Vissa är påfallande insulinresistenta med höga fastevärden och bra effekt av Metformin tål höga insulindoser. Andra får känningar av 2 E insulin eller låg dos SU. Man får utgå från en blodsockerkurva och pröva sig fram efter denna: Om övervikt och/eller förhöjda fastevärden. Börja med Metformin 500 mg 1x1. Öka med en tablett per vecka upp till minst 3 tabletter. Går man för fort fram är risken stor att patienten får magbiverkningar (gaser, lös mage). Dessa biverkningar är dosberoende. Utvärdera i första hand med fasteblodsocker. Man kan fortsätta dosöka till 2000-3000 mg per dygn. Magbiverkningarna sätter gränsen. Förmår sänka HbA1c i storleksordningen 1-2% Om otillräcklig effekt av Metformin: Om fortfarande förhöjda fastevärden. Alternativ 1: NPH-insulin till natten. Börja med samma antal enheter som fasteblodsockret. Öka 2-4 E var tredje dag till fasteblodsocker ligger på önskad nivå (helst bör fasteblodsockret ner under 6). Följ vikten. Leder detta till viktuppgång måste dosökningen upphöra. Ibland behöver man upp högt i dos (60-80 E till natten) Alternativ 2: Lägg till ett SU-preparat. Billigaste alternativet är Glimepiride (fd Amaryl). Börja med 1 mg och dosöka till max 4 mg. Kan tas i endos på morgonen. Observera viktutvecklingen. Som alternativ Glibenklamid. Börja med 1,75 mg och titrera upp till maxdos 7 mg. Alternativ 3: Lägg till en glitazone. Actos 15 mg 1x1 eller Avandia 4 mg 1x1. Dessa verkar på insulinkänsligheten i levern via påverkan på fettcellerna i buken. Kontraindicerat vid hjärtsvikt (pga vätskeretention) och frågetecken har rests då man i vissa metaanalyser fått indikationer på att i varje fall Avandia skulle kunna öka risken för kärlsjukdom. Innan vi har bra långtidsstudier bör de endast användas i undantags. Som alternativ till eller tillägg till metformin för patienter som av någon anledning måste minimera riskerna för hypoglykemier. Glitazonerna har en långsamt insättande effekt och når sin maxeffekt först efter 4-6 veckor. HbA1c kan alltså inte utvärderas för än efter 3-4 månader. Utrymme finns att öka doserna till det dubbla men effekten av detta blir inte den dubbla. Kan man kombinera glitazone med NPH-insulin till natten ? Svaret är ja och nej. En kombination av metformin, glitazon och nattinsulin kan vara mycket effektiv. Problemet är att vissa mycket insulinresistenta personer med höga insulindoser som samtidigt får en glitazone samlar på sig vätska. I lindriga fall leder det till bensvullnad. Finns det en bakomliggande hjärtsvikt kan denna förvärras. Alternativ 4: GLP-1-analog eller DPP4-hämmare Se mer under: kap 11 Tabletter och andra medel vid typ 2-diabetes. De är nya på marknaden (säkerhetsaspekten), långtidsstudier saknas och är relativt dyra. Det som kan tala för att de har en plats i terapin är att de är viktneutrala eller leder till viktnedgång och att de inte (i monoterapi eller tillsammans med metformin) leder till några allvarliga hypoglykemier. Om stigande blodsockervärden efter måltid och över dagen. Många typ 2-diabetiker har inte bara en hög insulinresistens. Deras bukspottkörtel förmår inte heller svara på höga blodsockervärden (vid en måltid) med en snabb insulinfrisättning. Detta yttrar sig i förhöjda blodsocker värden (ökning mer än 2-3 mmol/l) 1½ timme efter måltid. Alternativ 1: SU. Billigaste alternativet är Glimepiride (fd Amaryl). Börja med 1 mg och dosöka till max 4 mg. Kan tas i endos på morgonen. Observera viktutvecklingen. Som alternativ Glibenklamid. Börja med 1,75 mg och titrera upp till maxdos 7 mg. I Sverige finns en tradition att använda Novonorm. Teoretiskt sett ett tilltalande preparat då de har en ganska kort duration (mindre risk för hypoglykemier och viktuppgång ?). Har marknadsförts som en ”måltidstablett”. Den har funnits på marknaden i ganska många år nu men företaget har inte kunnat prestera några studier som visat på dessa positiva effekter. Det finns inte heller några långtidsstudier med effekt på komplikationssidan. Eftersom de kostar minst 10 ggr så mycket som de gamla välbeprövade SU-preparaten så bör dom nog endast användas i speciellt utvalda fall. Alternativ 2: Måltidsinsulin Välj i första hand ett direktverkande insulin (Apidra, Humalog eller Novorapid). Försök hålla ner doserna. Viktigt att patienten mäter blodsocker före och efter måltid. Delvis för att prova ut lämplig dos. Delvis som ett pedagogiskt hjälpmedel för egenvård. Experimentera med olika maträtter och se hur de påverkar blodsockret ! Principerna för dosjustering är de samma som för typ 1-diabetiker. Börja med 2-4 E till varje huvudmål. Öka med 2 E högst var tredje dag med målet att blodsockret skall stiga max 2-3 mmol efter måltid. Alternativ 3 Mixinsuliner Välj i första hand de nya mixinsulinerna med direktverkande komponent (Novomix 30, Humalog mix 25 eller Humalog mix 50). 1. Novomix 30 och Humalog mix 25: Börja med 6-8 E till frukost. Om fortfarande stigande under dagen öka med 2-6 E per vecka. Om stigande efter kvällsmaten fram till läggdags och höga fastevärden lägg till en dos till huvudmålet på em eller kväll. 2. Humalog mix 50: Innehåller 50 procent direktverkande och 50% NPH-insulin. Kan med fördel ges till varje huvudmål under dagen. Börja med 4 E till varje måltid. Öka med 2-4 E per vecka. Om höga fastevärden. Kombinera med Metformin och/eller NPH-insulin till natten. Alternativ 4: GLP-1-analog eller DPP4-hämmare Se mer under: kap 11 Tabletter och andra medel vid typ 2-diabetes. De är nya på marknaden (säkerhetsaspekten), långtidsstudier saknas och är relativt dyra. Det som kan tala för att de har en plats i terapin är att de är viktneutrala eller leder till viktnedgång och att de inte (i monoterapi eller tillsammans med metformin) leder till några allvarliga hypoglykemier. Påverkar troligen också den postprandiella blodsockerstegringen. Patient med pankreasinsufficiens Klassisk kombinerad endokrin och exokrin pankreasinsufficiens leder till diarréer, fettmalabsorption, viktnedgång och en typ 1-liknande diabetes. Den vanligaste orsaken är genomgångna pankreatiter (alkohol, gallstensutlösta, alfa1-antitrypsinbrist, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom). Den kan naturligtvis också beror på kirurgiskt avlägsnande av pankreas. Det finns också sällsynta former som Hemokromatos, Wilsons sjukdom och alfa 1-antitrypsin brist m fl.) Vid pankreasinsufficiens har man en absolut insulinbrist och förstahandsval är förstås insulin. Undvik tabletter som antingen inte har någon eller ökar diarréproblematiken (Metformin). Ofta är patienterna väldigt insulinkänsliga och svänger kraftigt i blodsocker pga samtidig brist på glukagon vid låga blodsocker och näringsbrist (glykogenbrist). En energirik kost är viktig. Ofta tål man inte för mycket fett. Dessutom är det viktigt med regelbundna måltider. Pröva Pankreon vid diarréer. Använd gärna Mixinsuliner. Välj i första hand de nya mixinsulinerna med direktverkande komponent (Novomix 30, Humalog mix 25 eller Humalog mix 50). 1. Novomix 30 och Humalog mix 25: Börja med 6-8 E till frukost. Om fortfarande stigande under dagen öka med 2-6 E per vecka. Om stigande efter kvällsmaten fram till läggdags och höga fastevärden lägg till en dos till huvudmålet på em eller kväll. 2. Humalog mix 50: Innehåller 50 procent direktverkande och 50% NPH-insulin. Kan med fördel ges till varje huvudmål under dagen. Börja med 4 E till varje måltid. Öka med 2-4 E per vecka. Om höga fastevärden. Kombinera med Metformin och/eller NPH-insulin till natten. Annars kan man behandla med vanligt måltidsinsulin. Se behandling av typ 1. Patient med höga kortisondoser Höga doser kortison kan demaskera eller utlösa en typ 2-diabetes. I vissa fall normaliseras blodsockervärdena när man slutar äta kortison. Rör det sig bara om en kortvarig kur och lätt stegrade värden utan symtom kan man därför avvakta. Planeras långtidsbehandling med höga doser och blodsockervärden över 10-15 krävs oftast insulin, i varje fall tillfälligt. Ibland kan tablettbehandlade tillfälligt behöva insulin vid en kortisonkur. Insulinbehandlade behöver ofta kraftigt öka sina insulindoser (vid höga doser kortison ibland behöva mer än dubbel dos. När skall P-Glukos kontrolleras? Tillför man en högdos kortison ( t ex 20 mg Prednisolon) på morgonen stiger P-Glukos långsamt under dagen till ett max efter ca 8 timmar för att sedan sjunka under kvällen under natten. För att kontrollera om kortisonet ger upphov till en kliniskt relevant blodsockerstegring skall P-Glukos därför kontrolleras ca 8 timmar efter intagen dos (före kvällsmat/middag). När skall extra insulin ges? Vid tillfällig insulinbehandling kan det ofta fungera bra med en dos mixinsulin eller NPH-insulin till frukost. Ibland behövs även en dos på lunch eller vid kvällsmaten. Om man redan står på flerdos är det framföralt frukost och lunchdosen som behöver ökas med målet att inte stiga till lunch och middag. Man kan också lägga till en exra dos långverkande insulin på morgonen eller höja en befintlig morgondos långverkande insulin. Ibland kan alla doser behöva höjas. Mät blodsocker frukost, middag och till natten. Använd gärna Mixinsuliner vid tillfälligt insulinbehov till tablettbehandlad Välj i första hand de nya mixinsulinerna med direktverkande komponent (Novomix 30, Humalog mix 25 eller Humalog mix 50). 1. Novomix 30 och Humalog mix 25: Börja med 6-8 E till frukost. Om fortfarande stigande under dagen (till middagsmålet) öka dosen med 2-6 E per gång. Om stigande efter kvällsmaten fram till läggdags och höga fastevärden lägg till en dos till huvudmålet på em eller kväll. 2. Humalog mix 50: Innehåller 50 procent direktverkande och 50% NPH-insulin. Kan med fördel ges till varje huvudmål under dagen. Börja med 4 E till frukost och lunch. Öka med 2-4 E per vecka. Om höga fastevärden: Ge även Humalog mix 50 till kvällsmaten eller kombinera med Metformin och/eller NPH-insulin till natten. Patient med alkoholmissbruk Egentligen finns inga lämpliga val av farmaka till alkoholister eller missbrukare av andra droger. Alla farmaka innebär risker: Metformin (Glucophage) kan leda till laktacidos och vid kronisk alkoholism får man betrakta det som kontraindicerat. SU-preparat kan leda till svåra hypoglykemier vid en rejäl fylla. De flesta ”periodare” brukar dock sluta ta sina tabletter när de dricker. Kanske är det lämpligare att använda kortverkande insulinfrisättare (Novonom och Starlix) men erfarenhet saknas. Man måste tänka på att insulinfrisättare inte fungerar vid samtidig pankreasinsufficiens (nedsatt insulinproduktion) Glitazoner (Avandia, Actos): Inga studier eller erfarenheter finns. Insuliner: Ofta måste man ta till insuliner. Det blir en balansgång mellan risken för hypoglykemier och hyperglykemier. Ofta blir det en individuell och svår bedömning. Patient med polycystisk ovariesjukdom (PCO-syndrom) PCO-syndromet kännetecknas av övervikt, amenorré, ökad (manlig) behåring och diabetes typ 2. Oftast ställs diagnosen i samband med infertilitetsutredning eller utredning av uteblivna menstruationer. Det viktigaste inslaget i behandlingen är viktnedgången (kost och motion). Detta förbättrar blodsockerläget och minskar mängden fett i kroppen. Fettcellerna är endokrint aktiva såtillvida att de omvandlar östrogen till testosteron vilket leder till ökad manlig behåring, amenorré och barnlöshet. Vid dålig blodsockerkontroll och graviditetsönskan kan behandling med metformin och eller insulin prövas. Metformin avrådes normalt under graviditet pga ofullständiga data rörande påverkan på fostret. Metformin klassas som kategori B2 (ofullständiga undersökningar i djurstudier, men de studier som genomförts har ej påvisat fosterskador). Metformin är ett gammalt preparat och inga uppgifter finns om fosterskador från de kvinnor som av misstag intagit metformin tidigt i graviditeten. Däremot bör man undvika andra perorala antidiabetika. Om graviditetsönskan inte finnes kan man behandla det som en vanlig typ 2-diabetes. Men innan andra perorala antidiabetika än metformin prövas bör man försäkra sig om att patienten vidtar fullgoda åtgärder mot graviditet. Skulle patienten ändå bli gravid under pågående behandling med SU-preparat, glinider eller glitazoner (se Kap 11) bör dessa omedelbart ersättas med insulin. Någon indikation för abort finns dock inte då risken för fosterskador är mycket små.
peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850