diabeteshandboken.se

diabeteshandboken.se

2008-02-03

START

INNEHÅLL

6. FARMAKOLOGISK BEHANDLING

VID DEBUT

Fundera först över diagnos

Typ 1, Typ 2 med viktnedgång eller uttalade symtom, pankreasinsufficiens, kortison i högdos.

Typ 2 utan viktnedgång

Om det inte ”stämmer”

Fundera först över diagnos

Typ 1-diabetes är ganska väl definierad som en ren insulinbristsjukdom där behandlingen består i att tillföra insulin i relation till födointag, motion och andra faktorer på ett sätt som liknar kroppens eget.

Typ 2-diabetes är sämre definierad. Vi brukar prata om tre patofysiologiska förklaringsmodeller som styr val av behandling:

Nästan alla med typ 2 har mer eller mindre dålig känslighet för insulin (ofta med höga fastevärden och förhöjt C-peptid).
Hos vissa typ 2-diabetiker dominerar dock problemet att snabbt frisätta tillräckliga mängder insulin vid stigande glukosvärden (betacellsdysfunktion) som leder till stigande värden efter måltid.
Efter 10-20 år avtar produktionen av insulin hos de allra flesta (betacellssvikt med sjunkande C-peptid och stigande HbA1c). Patienten blir mer och mer lik en typ 1-diabetiker och kräver insulinbehandling.

Diabetes kan också bero på pankreasinsufficiens eller vara sekundärt till läkemedel (t ex kortisonbehandling).

Tyvärr har vi inga bra metoder att lätt mäta ”insulinresistens” eller bukspottskörtelns förmåga att producera eller frisätta insulin som svar på högt blodsocker. När det gäller att välja rätt farmaka får vi ”pröva oss fram”. Det finns inga facit (rätt eller fel). Vi skall presentera ett sätt att tänka som bygger på en ”enkel” klinisk diagnos och blodsockermätning. Med utgångspunkt från det kan man bestämma sig för vilken behandling man skall välja och hur den skall justeras:

Klinisk diagnos

Bestäm dig för en ”klinisk” diagnos enligt nedan. För hjälp se kap 1 Klassifikation.

1. Typ 1

2. Typ 2 med ofrivillig viktnedgång mer än 2-3 kg

3. Typ 2 normalvikt utan viktnedgång

4. Typ 2 med metabolt syndrom utan viktnedgång

5. Pankreasinsufficiens

6. Sekundär diabetes

Blodsockerkurva

Det vi vill ta reda på är:

Fasteblodsocker.
Om P-glukos stiger över natten?
Om P-glukos stiger efter måltid, hur det förändras över dagen och om det svänger mycket.

Det som ger mest information är att göra parvisa mätningar för att se hur blodsockret ändras.

Före och 1½ timme efter måltid
Före läggdags och nästa morgon

Om man gör det ordentligt under några dagar (6-8 mätningar per dag) ger det en bra bild. Om inte detta är möjligt bör man försöka mäta före och efter frukost, före middag och helst även till läggdags.

Titta i första hand efter:

P-glukos

Kan tala för

Högt generellt (10-25 mmol/l dygnet runt)

Insulinresistenssyndrom?

Stegring över natten, höga fastevärden

Nattlig insulinresistens, ofta abdominell fetma?

Stegring efter måltider (mer än 4-5 mmol/l)

Typ 2 med stört, snabbt insulinsvar eller typ 1?

Stiger över dagen, sjunker över natten?

Typ 2 med stört, snabbt insulinsvar eller typ 1?

Svängande blodsocker

Typ 2 med dålig nutrition, typ 1, pankreasinsufficiens eller samtdig njursvikt?

Typ 1, Typ 2 med viktnedgång eller uttalade symtom, pankreasinsufficiens eller långvarig kortison i högdos.

De som har en symtomgivande hyperglykemi (P-glukos över 15-20) och viktnedgång vid debut kräver ofta en temporär insulinbehandling. Deras bukspottkörtel har jobbat för högtryck och behöver få vila för återhämtning (gäller både typ 1, typ 2-diabetes och pankreasinsuff). Dessutom medför egendomligt nog höga blodsockervärden att kroppens känslighet för insulin minskar. Målet med insulinbehandlingen är att få ner deras blodsocker till ca 10 mmol/l under 2-6 veckor för att bukspottkörteln skall återhämta sig. Oftast måste man därefter trappa ner insulindoserna och vid typ 2-diabetes sluta med både insulin och tabletter.

Alternativ 1: måltidsinsulin och basinsulin

Preparat och dos

Dosändring

Primärt mål

Apidra, Humalog eller Novorapid, 2-4 E till måltid

Öka 1-4 E varannan dag vid stegring efter måltid

Stegring efter måltid med högst ca 0-3 mmol/l

NPH 4-8 E till natten till middag eller till frukost

Öka 2-4 E var tredje dag

Fastevärden under 8, dagtid under 10

Sträva efter att hamna på minst 50% av dygnsdosen som basinsulin (Lantus).

Alternativ 2: Mixinsulin i 1-2 dos

Preparat och dos

Dosändring

Primärt mål

Humalog Mix 25 eller

Novomix 30, 6-12 E före frukost

Öka 4 E varannan dag

Dagtid under 10

Lägg till: 6-8 E till kvällsmålet, om höga värden sen kväll och nästa morgon

Öka 2-4 E varannan dag

Kvällsvärden under 10 och fastevärden under 8

Typ 2-patienter bör samtidigt få T Metformin 500 mg 1x1 med långsam ökning av dosen för att undvika gastrointestinala biverkningar. Öka förslagsvis en tablett var annan eller var tredje vecka till 1x3 eller 3 tn.

Man bör sluta öka insulindoser när det initiala målet (fastevärde under 8 och dagtid under 10) uppnåtts. Såväl typ 1- som typ 2-patienter går in i ”remission” och fortsätter att sjunka i P-glukos. Fortsatt med täta kontakter eller instruktion till patienten att trappa ner doser. Han/hon kommer annars att få känningar, hungersugningar och gå upp kraftigt i vikt de närmaste månaderna. Typ 2- patienter kan ofta bli av med sitt insulin och behandlas med kost och eventuellt tabletter.

Alternativ 3: Mixinsulin i flerdos

Patienter med pankreasinsufficiens och låg vikt är ofta mycket insulinkänsliga, svänger lätt i glukos och har ibland svårt att försvara sitt glukosvärde över natten. Erfarenhetsmässigt kan det ibland vara bättre att behandla dessa med flerdos mixinsulin i form av Humalog mix 50 till måltid.

Preparat och dos

Dosändring

Primärt mål

Humalog mix 50, 2-4 E till måltid.

Öka 2-4 E till måltid var annan dag

Stegring efter måltid med högst ca 0-3 mmol

Vid stigande värden över natten och höga fastevärden kan man lägga till Insulatard 4-6 E till natten

Öka 2-4 E var tredje dag

Fastevärden under 8.

Typ 2 utan viktnedgång

Huvuduppgiften med denna patient är att uppnå viktnedgång (om man är överviktig) genom motion och ändrat kosthåll även om vi samtidigt inleder farmakologisk behandling.

Preparat och dos

Dosändring

Primärt mål

T Metformin 500 mg 1x1

Öka 1 tablett per vecka upp till 1x3 eller 3 till natten. Eventuellt senare ökning till 850 mgx3 eller 1gx3

Fastevärden under 6-8

Insulatard, 8-12 E till natten

Öka 4 E var tredje dag om fastevärde är över 8 mmol/l tre dagar i följd

Om man tvekar angående insulin kan man fundera över nya tabletter (se kap 11 tabletter och andra medel vid typ 2)

Om patienten stiger i glukos efter måltid mer än 0-3 mmol/l lägg till eller stiger successivt över dagen:

Preparat och dos

Dosändring

Primärt mål

T Glibenklamid 1,75 mg 1x1, eller T Glimeperide 1 mg 1x1

Vänta minst en vecka innan dosökning

Stegring efter måltid med högst ca 0-3 mmol

Måltidsinsulin 2-4 E till de måltider som ökar blodsockret

Öka doser till de måltider där målet inte uppnås

Stegring efter måltid med högst ca 0-3 mmol

Humlog mix 25 eller Novomix 30 till frukost

Öka 4 E var 3-6 dag

EJ stigande över dagen

Får man dålig effekt av detta bör diagnosen typ 2-diabetes kanske omprövas. Typ 1, LADA eller pankreasinsufficiens. Kanske man får överväga insulinbehandling istället.

Om det inte ”stämmer”

Alla patienter passar inte in i ovanstående mallar. I dessa fall får man pröva sig fram med de farmaka som finns tillgängliga. Utgå alltid från blodsockerkurva och fundera på vilken rubbning som dominerar:

Hög insulinresistens leder ofta till höga fastevärden och generellt höga värden och höga C-peptidvärden. Gå upp i dos med Metformin, överväg glitazon, GLP-analog eller DPP-4-hämmare om det inte föreligger betacellssvikt. Om patienten har insulinbrist krävs tillägg av insulin. Observera att även magra personer kan vara väldigt insulinresistenta.

Extremt insulinkänsliga magra personer tenderar att svänga mycket och få känningar på mycket små doser insulin. Frekventa känningar leder till många rekyler och ibland ett oförklarligt högt HbA_1c. I dessa fall kanske man ska minska behandlingsintensiteten. Ofta kan Glibenklamid eller Glimepridide ersätta snabbinsulin om det inte föreligger en betacellssvikt (lång duration).

Störd insulinfrisättning. Yttrar sig främst som stegrade postprandiella värden. Kan vara en förklaring om patienten har bra fastevärden och slumpvärden, men högt HbA_1c. Pröva Glibenklamid eller Glimepiride.

Betacellssvikt. Om tabletterna inte fungerar kan detta bero på minskad insulinproduktion. Kontrollera C-peptid (oftast < 0,7). Tillägg av insulin kan bli nödvändigt. Seponera så småningom insulinfrisättare (SU, Glimeperide och Novonorm

peter.fors@hotmail.com | 073-90 30 850